四千多年来医师与外科医师的对决:后者经常被视为熟练的人体技工

浏览量:439 点赞:778 收藏:727 2020-06-26

医师与外科医师的对决

四千多年来,运用医学(经常还有符咒)的医师和执行手术的外科医师之间一向有明显的区别。医师祭司的地位通常高于外科医师,外科医师则经常被视为熟练的人体技工,多动手而手动脑。亚述和巴比伦医师必须对神负责,外科医师则是受一般法律管辖的凡人。现存史上最早的汉摩拉比法典就纪录了规範外科医师活动的规定。

木乃伊与医师

西元前1600年左右的艾德恩・史密斯莎草纸卷记录了48个病例,并依照与现代分类法相仿的方式分成三类:「我能治疗的疾病」、「我觉得有点困难的疾病」以及「我无法治疗的疾病」。

其他早期文本也提到了外科手术。希伯来经典《塔木德》中描述了肛门瘻管和剖腹生产的过程,并说明如何接骨,甚至还描述了头盖骨手术。这段记述说明一位患者罹患至今依然不明的疾病ra'atan,医师打开他的头骨,从脑膜(一层包覆大脑的膜)刮出某种「生物」。手术开始之前必须先在头部淋下300杯草药,可能是某种麻醉剂。这次手术在完全不通风的大理石房间中进行,代表当时已经知道感染来自不乾净的环境。

这段文字还指出这些「生物」必须去除,否则病症会捲土重来。

印度的外科手术

《妙闻本集》介绍了各种各样的外科手术,并列出西元前600年左右常用的121种外科器械,包括刀、剪、镊子、导尿管、针和用于移除金属物体的磁铁。妙闻说明治疗肛门瘻管和颈部肿瘤的手术。此外,他还解说了如何切除扁桃腺和摄护腺、截肢、用柳叶刀切开脓疮、用竹夹板整复骨折、缝合伤口(包括肠子的伤口)、拔牙,以及除去鼻腔和耳道中的异物。

妙闻最着名的手术之一是重建鼻子、耳垂和兔唇,这是目前已知史上最早的重建手术或整容手术。在妙闻时代的印度,通姦者会被割去鼻子,因此外科医师的患者源源不绝。妙闻解说如何使用由前额或脸颊取下的皮肤来重建鼻子,只需在移植完成后割离皮瓣即可。他用葡萄酒让患者喝醉,如此可减少痛楚,让患者配合医师。执行过这类手术的似乎不只外科医师,还包括砖瓦和陶工。医师为他们进行手术时,会先用棒子捶打臀部皮肤,等皮肤发红后才取下。在这种状况下,皮肤在取下移植皮时不可能留在原处。

义大利的加斯帕雷・泰利亚柯奇(Gaspare Tagliacozzi,1546-1599)也执行过类似的手术。 他从患者的手臂取出一片皮瓣,接着把手臂固定在头部,直到移植皮固定,再把皮瓣切下即可。泰利亚柯奇是第一位让这种手术在全欧洲出名的医师。卡拉布利亚的两个家族和西西里岛的一个家族从1400年开始执行隆鼻手术,但把手术程序视为家族机密。泰利亚柯奇或许也应该效法他们才对,因为他后来被指控行为亵渎,禁止进行手术,直到1822年才解禁。

如何重建鼻子

妙闻的隆鼻说明要外科医师一开始在患者脸颊上放一片叶子。外科医师必须沿着叶片周围切开,夹起皮肤,然后把皮瓣缝在鼻子的残余部分上。他接下来必须插入两支芦苇当成鼻孔,让患者呼吸。此外,他还必须做出鼻子的形状。如果完成之后太大,就必须割掉重做。

医师也可由前额取下皮瓣,用来做成鼻子。

古典外科医师

希波克拉底的着作指出必须尽可能避免动手术,手术只能当成最后手段。即使如此,医师依然应该避免自己动手,让专业外科医师来处理。书中说明了几种简单的重要手术,包括整复断骨和割开疖子等。书中讨论了切除鼻息肉和溃烂的扁桃腺,但摘除膀胱结石一定由专精于这种手术的外科技工执行。

希腊文化在希腊式微之后,转到希腊的亚历山卓城持续兴盛。许多希腊医师从亚历山卓城前往罗马。罗马人起初相当鄙视实用医学,偏好法术、迷信和宗教。他们非常不满西元前2-3世纪聚集在罗马的大批希腊医师。小普林尼曾经记录,老加图(Cato, 西元前234-149)认为希腊医师对罗马的健康造成威胁,并宣称希腊医师企图害死罗马人。

加图宣扬包心菜能够治癒祈祷和魔法难以治疗的疾病时,实在很难理解希腊人造成的威胁怎幺可能比他更大。即使如此,罗马人最后依然接受了这个看法,凯撒也允许外来医师拥有罗马公民权。儘管老加图持保留态度,外科手术仍然开始在罗马执行。阿斯克莱皮亚德斯(Asclepiades of Prusa)据说于西元前一世纪执行气管切开术(可能是为了治疗白喉),塞尔苏斯则于西元一世纪首先记述膀胱结石。

埃吉纳的保罗(Paul of Aegina)编写《医学全书》(Epitomae medicae libriseptem )时蒐罗了杰出的古典希腊医师和外科医师的作品,再加上他自己的独特见解。他的文本中有一册专门介绍外科手术,包括气管切开术、扁桃腺切除术、放置导尿管、摘除膀胱结石、修补股沟疝气和缩小胸部。这部全书的年代约为西元前7世纪,影响了拉齐、阿布尔卡西斯、哈利・阿巴斯和阿维森纳等杰出的阿拉伯医师。

阿斯克莱皮亚德斯(西元前2到1世纪)

阿斯克莱皮亚德斯出生于比提尼亚(Bythnia),去世于罗马。他曾在派瑞姆(Parium)和雅典等数个地方行医。小普林尼曾经写道,他曾经跟人打赌,如果他曾经生病,就不再自称医师。最后他赢了这个赌注:他活到相当老,而且最后是摔下楼梯而去世。据说他创立了新的医学校,并且发现了製作患者喜欢的某种葡萄酒的方法。此外,他还发明了一种摇床,可让患者安然入眠。普林尼指出,阿斯克莱皮亚德斯只提倡五种治疗方法:禁食、戒酒、按摩、散步和驾马车(!)据说他曾有一次拦下经过的送葬行列,救活了原本要送去埋葬的死者。

静脉曲张治疗法

帮患者清洗,在大腿上部绑上结扎线,接着请患者四处行走,当血管开始膨胀时,用墨水标示出来,宽度要超过三只手指。接着请患者斜躺,伸直腿部,在膝盖上方再绑一条结扎线。在血管膨胀处用解剖刀在记号上方划出切口,但深度不要超过皮肤的厚度,以免分开血管。

用钩子拉开伤口,再以水囊肿手术用的弯曲探针挑去膜,露出血管,让血管舒张开来。接着鬆开大腿上的结扎线,用钩子挑起血管,用穿上双线的针穿过下方,从中间用柳叶刀割开血管,依照需求尽可能放出血液。接着用一条结扎线绑住血管上方,让腿伸直,用手压迫腿部,排出血液。

绑住血管下方后,可以立即切除两条结扎带中间的部分,也可以等它自己跟结扎线一起脱落。接下来必须把乾棉花塞入伤口,盖上浸泡在葡萄酒和油中的长方形敷布,再以绷带固定……我知道有些古人不使用结扎线,而在血管露出后立刻切除,有些人则是从下方挑起后直接拉出,但现在介绍的这种方法最安全。——埃吉纳的保罗,《医学全书》第六册

阿拉伯世界的外科手术

九世纪时的巴格达大约有800名医师,创造出许多新外科技巧,同时开发新工具。技术纯熟的阿拉伯金属工匠製作出细緻又美观的工具,让人类首次得以执行提起及缝合血管这类精细的作业。许多阿拉伯外科器械设计一千多年来改变极少,至今仍在使用。西元10世纪,「外科之父」阿布尔卡西斯首先介绍这些设计。他在自己编着的医学百科文本中说明自己蒐集的200多种外科器械,其中有26种以往没有人介绍过,因此可能是他自己的发明,包括镊子、扩张器、刮刀、解剖刀、手术针、钩子和匙。此外,他还使用猫肠製造内部缝线,因为它是唯一能被身体自然吸收的物质。

四千多年来医师与外科医师的对决:后者经常被视为熟练的人体技工Photo Credit: 联经出版
撰写于西元一千年左右的百科全书《医学手册》(Al-Tasrif )中的阿拉伯医学器材。

阿维森纳的着作共有五大册,第四本撰写于西元11世纪,其中包含一篇探讨外科手术的论文。克雷蒙纳的杰拉德(Gerard of Cremona)于西元13世纪把它翻译成拉丁文后,这篇论文就成为仅次于盖伦的权威性医学着作。然而阿拉伯人并不重视外科,所以在药理学和其他医学领域的进展远大于外科。阿布尔卡西斯疑惑阿拉伯人为何在外科方面进展不多,最后推测原因是缺乏解剖学知识和盖伦研究不足。

阿布尔卡西斯(约936–1013)

史上最伟大的阿拉伯外科医师阿布尔卡西斯,生于摩尔西班牙的艾尔札拉。他被尊称为「外科之父」,大半生都住在哥多华附近,住宅一直保存至今(位于阿布尔卡西斯街6 号)。根据一份撰写于他去世后60 年的传记,他的职业生涯全部都在哥多华行医和教授医学,同时担任安达鲁西亚卡里发哈坎二世的宫廷医师。他最着名的成就是多达30 册的《医学手册》,内容包含外科、医学、药理学、产科、眼科、牙科和营养等各个领域,也是史上第一部有插图的医学书籍。杰拉德于12 世纪把他的作品翻译成拉丁文,在欧洲和中东地区风行500多年。阿布尔卡西斯是史上第一位说明子宫外孕的医师,同时首先提到血友病具有遗传的特性。

修士、外科医师和理髮外科医师

在欧洲,修士从西元500年左右就开始执行放血、划开脓疮和拔牙等简单手术,但1163年一纸教宗诏书禁止修士执行各种手术。理髮师经常协助修士执行手术,他们进入修道院为修士刮鬍子,手上锐利的工具相当好用。修士无法再执行手术时,理髮师取代了修士的角色,成为理髮外科医师。1210年,史上第一个理髮师公会在法国成立,以规範这个行业。理髮外科医师此后继续执行日常手术到18世纪为止。

从11世纪开始,希腊人和阿拉伯人长年累积的外科知识从西班牙和义大利逐渐传播到欧洲各地。外科医师和理髮外科医师之间最明显的区别是他们与外科的关係。理髮外科医师学习的是放血、整复骨折的四肢、缝合伤口和划开脓疮。「真正的」外科医师则是在医学院中学习医学,而且数量正逐渐增加。史上第一所医学院设立于义大利的萨雷诺,后来在义大利和法国各地也相继出现。这些专科医师具备人体运作的理论知识,学习拉丁文和希腊文,同时逐渐透过解剖获取解剖学的知识。欧洲外科医师发表新作品,但仍相当依赖古代权威。中世纪最具影响力的医学书籍是盖・德・萧利亚克(Guy de Chauliac)的《伟大的外科手术》(Chirurgia magna ),内容涵括白内障和疝气的治疗方法。这本书从1363年编写完成到17世纪为止,一直是外科手术的重要权威着作。

15世纪通过一连串法律,限缩理髮外科医师可执行的手术种类,使这两种行医人士的区别更加具体,并且有助于提升学有专精的外科医师的地位。在此同时,一群群巡迴专科医师行走各地,执行取石(摘除膀胱结石)、摘除白内障或修补疝气等单一手术。这类巡迴医者继续靠较为贫穷的乡下患者讨生活。但从16 世纪开始,受过训练的专业外科医师开始在城市中取得主导地位。

儘管萧利亚克等数位中世纪外科医师创造了新技术,但外科直到文艺复兴时期之后才出现大幅进展。外科辅助人员的角色逐渐落到理髮外科医师身上,让受过专业训练外科医师追寻解剖学研究等更高远的目标。但在19 世纪中期麻醉剂和消毒技术彻底改变各种外科手术的分水岭之前,日常外科手术仅限于处理外伤和治疗少数几种相当直接明确(虽然也可能致命)的问题。腹部手术极少人尝试,而且死亡率极高。

四千多年来医师与外科医师的对决:后者经常被视为熟练的人体技工Photo Credit: 联经出版
萧利亚克正在执行他创造的外科手术。
修补与代用——治疗伤口

外科医师必须快速除去异物、固定和包扎伤口、复原脱臼的关节、止血,以及截除粉碎或感染的四肢。即使迅速治疗,污秽的环境仍然经常造成感染。希波克拉底以为化脓的伤口是健康的伤口(他称之为「值得庆幸的脓汁」),这个想法无疑导致许多患者因而死亡。一直到中世纪,外科医师才开始质疑他们学到的知识,其中包括萧利亚克和亨利・德・蒙德维尔(Henri de Mondeville),他们都建议以乾燥方式处理伤口,不希望伤口化脓。

在伤口上抹盐

古代的埃及人、希腊人和罗马人都用盐来处理伤口。这幺做的用意是使伤口乾燥及有助于防止感染。古埃及人还会在伤口上撒尿(尿液中含有盐分而且无菌)。盐虽然会刺激开放性伤口,但确实有助于乾净痊癒。

第二次世界大战期间,纽西兰医师阿奇巴德・麦钦道爵士(ArchibaldMcIndoe) 开始使用盐浴治疗烧烫伤。他发现飞行员在海上遭到击落时,烧烫伤的复原状况比在陆地上被击落的飞行员更好。

外科医师与士兵

从希波克拉底时代,或许更早之前,外科医师就与军旅和战争密不可分。战斗造成各种各样的伤害,需要立即的医疗处理,而且环境通常相当糟糕。在战场上和船上历练过的外科医师最为优秀,希罗多德(Herodotus)曾经指出:「立志成为外科医师的人都应该上战场看看。」罗马医师盖伦曾经担任角斗士外科医师,埃吉纳的保罗也撰写了许多关于处理武器伤害的内容。后来,帕拉塞尔苏斯在荷兰和威尼斯军中担任军医。1544年法国和神圣罗马帝国交战时,维萨留斯和帕雷则在圣迪济耶围城中为敌军工作。治疗战时伤害获取的经验,让外科医师也能用以治疗日常生活中造成的伤害。

四千多年来医师与外科医师的对决:后者经常被视为熟练的人体技工Photo Credit: 联经出版
盖伦在帕加马担任总医师时学习相关知识,因此他有源源不绝的患者可以练习技术。

刀剑、长矛、箭和弹弓等早期武器造成的伤害为外科医师提供许多机会,磨练治疗技巧。这类伤害可能包括刀剑砍伤、肢体截断、刺入或嵌入身体的尖锐物体、骨折、骨碎、脱臼、撕裂伤和烧烫伤,这些对陆军或海军的外科医师而言都是家常便饭。火药于中世纪流传到欧洲后,战斗伤害进入更恐怖的新阶段。枪砲造成的伤害相当可怕,铅质子弹带着异物深入人体,经常造成感染。的确,感染非常普遍,多年以来外科医师一直认为,火器造成的创伤是被武器本身污染。

古埃及人了解伤口必须避免感染。他们虽然不完全了解自己的行动,但确实能排除细菌及提供复原的环境。西元前1500 年左右的埃伯斯莎草纸卷记载了如何以动物油脂和蜂蜜治疗伤口,再以绒布覆盖。油脂可阻隔空气及保持湿润,蜂蜜含有抗菌物质,绒布则提供纤维基底封闭伤口。希腊人和罗马人也用蜂蜜处理伤口,而且直到两次世界大战时仍然有人这幺做。近年来的研究指出蜂蜜能有效治疗遭到抗药性细菌感染的伤口。蜂蜜的抗菌效果自一种把糖转换成过氧化氢(一种消毒剂)的酵素。

爬满蛆的伤口看来或许噁心,但其实相当健康。澳洲原住民、缅甸山中民族和马雅人都会刻意在伤口放蛆,藉以清理伤口。拿破仑的随军外科医师多米尼克・尚・拉瑞男爵(Dominique-JeanLarrey)于1820 年代发现,伤兵的伤口上有蛆时通常复原得不错。第一次世界大战期间,外科医师威廉・贝尔(William S. Baer)发现有两个人躺在战场上整整一星期,但有蛆盘据的伤口完全没有感染和坏疽。依据他在1920 年代末进行的研究,北美地区有300 多家医院採用蛆来治疗。抗生素问世后淘汰了蛆,但在抗药性感染出现后,蛆这个名称改换成比较好听的「幼虫治疗」,并再度吸引民众注意和粉丝支持。

活活吃下肚!

现代幼虫疗法以在无菌环境下饲养的绿蝇幼虫吃掉脓汁和腐烂的皮肉,同时供应抗生素。这种蛆的唾液中的酵素溶解有机组织,消灭细菌,接着吸食形成的黏液。牠们爬到伤口的各个角落,很快地清理乾净。蛆似乎还能製造一种促进痊癒的分泌物,英国诺丁汉大学科学家正在研究这个主题。在某些病例中,蛆甚至吃掉了癌症肿瘤。

相关书摘 ▶某些疾病与上帝格外有关,患病者究竟是受到庇佑还是遭到诅咒?

书籍介绍

本文摘录自《大人的医学课:从放血、针灸,到疫苗、X光、器官移植,一条血泪交织的人体探索之路》,联经出版
*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠儿福联盟。

作者:安・鲁尼(Anne Rooney)
译者:甘锡安

「医学不只是一种科学,它也是艺术。并不仅仅只是抓药和贴药膏而以,它面对是生命的过程,我们必需先了解这个过程,才能够做出改变。」——帕拉塞尔苏斯(1493-1541)

爬满蛆的伤口看似噁心,在古代却是清理伤口的好方法。如今在抗生素的抗药性感染出现后,也有医院重新採用这种「幼虫治疗法」。十七世纪的雷文霍克,是史上一个看见细菌的人。他还观察了自己的精子、血液和唾液,甚至一个不刷牙老人嘴里的牙菌斑。古代希腊人和埃及人生病的时候,就会跑去神庙睡觉,希望在梦中可以得到神的启示,以获得治疗。

安・鲁尼(Anne Rooney)的《大人的医学课:从放血、针灸,到疫苗、X光、器官移植,一条血泪交织的人体探索之路》,以流畅易读的文字,和丰富精采的图片,透过清晰的脉络,叙述人类在探索自己身体的过程中,得到的关键发展与突破,以及所有参与其中的人员:神庙祭司、理髮外科医生、科学家、医师、护士,以及最重要的——病人。

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